Prestem atenção aos detalhes e tentem dizer qual o provável diagnóstico médico, quais os diagnósticos de enfermagem e prescrição de enfermagem.
Vamos lá?!
1. HISTÓRICO
06/03/2013 ás 07:30 hrs.- Sexo masculino,
67 anos, ensino fundamental concluído, católico praticante, aposentado há 10 anos por vigilante de escola, viúvo, possui 3 filhos, mora no quintal da filha em edícula do tipo de
alvenaria com saneamento básico, sendo cuidado pela a mesma, residente natural
de São Paulo, refere ser ex-etilista há 10 anos, nega ser tabagista e
ex-tabagista, refere não saber o seu fator RH e se possui algum tipo de
alergia, hipertenso há 27 anos, diabético do tipo 2 há 10 anos, desconhece
quanto a histórico de doenças crônicas e câncer em parentes diretos, relata
fazer uso de medicamentos em casa, 40 un. de insulina, 1x/d., pela manhã,
referindo não saber quanto o tipo de insulina ao seu tempo de ação; Captropil e
atenolol 2x/d, manhã e tarde, desconhece a quantidade em mg. dos medicamentos
orais. A alimentação é composta por 5 refeições ao longo dia, café da manhã às
10:00 hrs composto por café com leite e bolacha, antes do almoço alimenta-se de
duas frutas: banana e laranja, almoça ás 12:00, arroz, feijão, salada no almoço
frequentemente e relata que geralmente a mistura é variada durante a semana,
relatando ainda que de vez em quando por volta das 14:30 come pão e toma café
com leite; às 16:00 hrs alimenta-se de frutas,
às 18:30 janta, e ás 20:00 hrs., dorme. Em janeiro desse ano foi submetido a
uma consulta com urologista onde foi constatado câncer de próstata, após exames
complementares, ficou internado por 93 d., no hospital, durante a internação refere
que foi submetido a hemodiálise 3x/ semanais, após esse tempo recebeu alta e
retornou ao hospital novamente após 30 d. para realização de prostatectomia. Relata
que desde então “sente dor ao urinar”, e que há aproximadamente dois meses realiza
idas hospitalar para observação de quadros de hipoglicemia. A procura a este
hospital segundo o paciente foi por decorrência de perda de consciência em
casa, sendo trazido pela filha. No momento auxiliar de enfermagem do setor PS
relata dextro de 250 mg/dl.
2. EXAME FÍSICO
Encontra-se sentado em leito semi-fowler,
consciente, orientado em tempo e espaço, com gasglow 15, relato verbal de “tontura”
e, dor moderada, 4-5 na escala visual analógica, comunicativo, colaborativo. Cabeça
ereta e em perfeito equilíbrio sem lesões, galos ou sulcos. Couro cabeludo
íntegro, cabelos grisalhos e secos. Face simétrica, mucosas oculares e orais
coradas e hidratadas, escleróticas de coloração normal, pupilas isocóricas,
fotorreagentes e medindo 3 mm., acuidade visual preservada, pares de nervos
cranianos com atividades normais (oculomotor, troclear, abducente), narinas
desobstruídas sem desvio de septo, sensação dolorosa e lesões, lábios íntegros
corados e hidratados, arcada dentária superior e inferior preservada e sem
presença de cáries, região sublingual e lingual sem presença de saburra e
halitose, orelhas simétricas e alinhadas,
pavilhão auditivo externo com grande quantidade de cerúmem, relato verbal de zumbido, gânglios
inframandibulares e mentuais não infartados. Pescoço com gânglios ant. e post.
não infartados, traquéia móvel e
alinhada medialmente, traquéia não palpável. Toráx simétrico, sem presença de
abaulamentos e cicatrizes, com expansibilidade torácica simétrica, murmúrios
vesiculares em hemitórax sem presença de ruídos adventícios, eupnéico (FR= 19
mr/m). A ausculta cardíaca, BRNF em 2 T’ sem sopros audíveis, normotenso e
normocárdico, PA em artéria braquial no braço direto = 120x80 mmHg, PA em
artéria braquial no braço esquerdo (130x80 mmHg), pulso apical com 72 bpm à
ausculta, pulso braquial e radial cheios
e rítmicos com 70 b/m, pulsos poplíteos cheios e rítmicos com 64 b/m, artérias
carótidas normo rítmicas sem presença de ruídos audíveis. Abdome arrendodado
sem presença de cicatrizes, RHA positivos e normais em todos os quadrantes,
timpânico a percussão, indolor a palpação, sinal de Jordano negativo. MMSS com
extremidades frias, acesso venoso periférico com cateter sobre agulha n. 20 em
face anterior da região média do antebraço esquerdo, com infusão de soro glicosado
a 5%, sem presença de sinais flogísticos, afebril (T axilar= 37,0° C), gânglios axilares não infartados. MM
sem presença de edema, sinal de godet negativo, turgor preservado, preenchimento
capilar lento em MMSS = 4, seg., em
MMII= 2 seg. Eliminação urinária espontânea presente, intestinal presente. Enf.
Fernanda.
